قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور

مصوب 3/8/1373

ماده 1- تعاريف

1-    بيمه شده اصلي: فردي است که راساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس ازپرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد.

2-    بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند که به تبع سرپرستي و کفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي توانند استفاده نمايند.

3-    روستايي: شخصي است که در روستا سکونت داشته باشد. عشاير کوچ رو دراين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند.

4-    افراد نيازمند: به افرادي اطلاق مي شود که به لحاظ شرايط اقتصادي، اجتماعي، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد کمتيه امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي تعيين مي شود.

5-    صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کليه اشخاصي اطلاق مي شود که از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند.

6-     حق سرانه: مبلغي است که بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني براي هر فرد در يک ماه تعيين مي گردد.

7-    فرانشيز: قسمتي از هزينه درمان است که بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد.

8-    قيمت واقعي خدمات: عبارت است از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه (داراييهاي ثابت).

در بخش دولتي سود سرمايه (داراييهاي ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.

ماده 2- به منظور توسعه وتعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياستگذاري، برنامه ريزي، ايجاد هماهنگيهاي اجرايي هدايت، نظارت وارزشيابي سطح کمي و کيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني کشور که بعد ازاين شوراي عالي ناميده مي شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تشکيل مي گردد.

ماده 3- ترکيب شوراي عالي به شرح زير خواهد بود:

1-    وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشکي (رئيس شوراي عالي)

2-    وزير کار وامور اجتماعي

3-    وزير امور اقتصادي و دارايي

4-    رئيس سازمان برنامه و بودجه

5-    دبيرکل سازمان اموراداري و استخدامي کشور

6-     رئيس کل سازمان نظام پزشکي

7-    مدير عامل سازمان تامين اجتماعي

8-    مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني

9-    مدير عامل سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح

10- سرپرست کميته امداد امام خميني (ره)

11-  معاون اموردرمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي (بدون حق راي)

12- دو نفر از نمايندگان مجلس شوراي اسلامي از کميسيونهاي برنامه و بودجه و بهداري و بهزيستي (از هر کدام يک نفر) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعيين خواهند شد، به عنوان ناظر درجلسات شوراي عالي شرکت خواهند کرد.

تبصره- دبيرخانه شوراي عالي در وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکي بوده و معاون امور درمان دبير شوراي عالي و مسوول ابلاغ مصوبات آن مي باشد.

ماده 4- دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم نمايد.

پوشش و تعميم بيمه خدمات درماني براي کليه گروههاي مشمول اين قانون حداکثر ظرف پنج سال پس ازتصويب اين قانون با اولويت نيازمندان و روستاييان طبق موازين اين قانون انجام خواهد شد.

ماده 5 اصلاحي 7/8/1374 – به منظور تامين موجبات وامکانات بيمه خدمات درماني کارکنان دولت، افراد نيازمند، روستاييان وساير گروههاي اجتماعي سازمان بيمه خدمات درماني که پس از اين سازمان ناميده مي شود تشکيل و به صورت شرکت دولتي اداره خواهد شد. «و درصورتي تابع مقررات عمومي دولت  و موسساتي که با سرمايه دولت تشکيل شده اند مي شود که در مقررات مزبور صراحتاً از آن ياد شده باشد»

تبصره 1- سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکي بوده و داراي شخصيت حقوقي مستقل است.

تبصره 2- وظايف، اختيارات، ارکان و تشکيلات، منابع مالي و نحوه اداره و حدود وشمول عمليات و فعاليت سازمان بر طبق اساسنامه اي خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاريخ تصويب اين قانون به پيشنهاد شوراي عالي و به تصويب هيات وزيران مي رسد.

تبصره 3- با تشکيل سازمان، آن قسمت از وظايف، اختيارات، امکانات، کارکنان، دارائيها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي که در امر بيمه خدمات درماني کارکنان دولت به کار گرفته مي شود، به سازمان منتقل مي گردد.

تبصره 4- کليه داراييهاي منتقل شده به سازمان توسط هياتي که ترکيب آن در اساسنامه تعيين مي شود، ارزيابي شده و به صورت سرمايه سازمان اعلام خواهد شد.

تبصره 5- هر يک از گروههاي مذکور در ماده فوق داراي صندوق جداگانه اي خواهند بود.

ماده 6- کليه شرکتهاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه هاي مضاعف (مکمل) براساس موازين قانوني خود از طريق عقد قراردادهاي تکميلي (خاص) و مطابق اين قانون همکاري، مشارکت و فعاليت نمايند.

ماده 7- کليه دستگاهها و سازمانهاي دولتي و وابسته به دولت کميته امداد امام خميني (ره) واشخاص حقيقي وحقوقي در انتخاب سازمان و يا شرکتهاي بيمه گر براي عقد قرار دادهاي بيمه خدمات درماني در چهار چوب موزاين و مفاد اين قانون مخير مي باشند و تشکيل سازمان بيمه خدمات درماني نافي اين حق واختيار نخواهد بود.

تبصره 1- دستگاههاي مشمول قانون تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني براي انعقاد قراردادهاي بيمه خدمات درماني با سازمانها و يا شرکتهاي بيمه گر موظفند طرح پيشنهادي خود را به سازمان تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمانهاي مذکور دريافت نمايند. در صورتي که سازمان تامين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني با طرح پيشنهادي موافقت ننمايد و اين امر مورد اعتراض پيشنهاد دهنده باشد، مراتب جهت تصميم گيري نهايي به شوراي عالي منعکس خواهد شد.

تبصره 2- دستگاههاي موضوع تبصره 1 به استثناي کميته امداد امام خميني «ره» موظفند دو نهم سهم درمان يا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختيار سازمان تامين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني قرار دهند تا براي تدوام استفاده بيمه شده از خدمات درماني در دوران مستمري بگيري ذخيره شود.

تبصره 3- آيين نامه اجرايي اين ماده حداکثر ظرف چهارم ماه به پيشنهاد مشترک سازمان تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني و تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

تبصره 4- کميته امداد خميني «ره» علاوه بر سازمانها و شرکتهاي بيمه گر دولتي مي تواند با موسسات خدمات درماني انعقاد قرارداد نمايد.

ماده 8- تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني براساس قيمتهاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي با تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

ماده 9- حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروههاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي واجتماعي کشور به پيشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي وتاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران خواهد رسيد.

تبصره الحاقي به موجب نامه 12765 مورخ 5/9/73

تبصره- ما به التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تامين اجتماعي تا حق سرانه موضوع اين ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامين اجتماعي پرداخت خواهد شد.

ماده 10- حداقل شمول و سطح خدمات پزشکي و دارو شامل خدمات پزشکي اروژانس، عمومي و تخصصي (سرپايي و بستري) که انجام و ارائه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه گر قرار مي گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي که مشمول بيمه هاي مضاعف (مکمل) مي باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و تاييد شوراي عالي و تصويب هيات وزيران تعيين و اعلام مي شود.

ماده 11- تامين خدمات بهداشتي که از طريق شبکه بهداشتي و درماني تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي انجام مي شود همچنان رايگان است.

تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي فهرست اين گونه خدمات واسامي ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفي رايگان در برنامه هاي استراتژيک بهداشتي را تعيين و اعلام مي کند.

ماده 11- تامين خدمات بهداشتي که از طريق شبکه بهداشتي ودرماني تابع وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکي انجام مي شود همچنان رايگان است.

تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي فهرست اين گونه خدمات و اسامي و مشخصات داروها و ملزومات مصرفي رايگان در برنامه هاي استراتژيک بهداشتي را تعيين و اعلام مي کند.

ماده 12- ارائه خدمات درماني به روستاييان از طريق شبکه هاي بهداشتي، درماني و سيستم ارجاع بوده و ميزان حق بيمه سرانه خدمات درماني روستاييان در شروع برنامه معادل 40%  حق سرانه تعيين شده شهرنشينان خواهد بود.

تبصره – به منظور حمايت از روستاييان و تعميم بيمه خدمات درماني در جوامع روستايي وعشايري، دولت موظف است بخشي از هزينه سرانه بيمه خدمات درماني روستاييان بيمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومي تامين و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و براساس موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مشمول اين ماده و انعقاد قرار داد با سازمانها و شرکتهاي بيمه گر به مصرف برساند.

ماده 3- سهم مشمولان اين قانون از حق بيمه سرانه خدمات درماني بر حسب گروههاي شغلي به ترتيب زير خواهد بود:

1-    کارکنان دولت: يک پنجم تا يک سوم حق بيمه سرانه که متناسب با حقوق و مزايا با تصويب هيات وزيران تعيين مي شود.

2-    مشمولان قانون تامين اجتماعي: بر طبق مقررات قانون تامين اجتماعي.

3-    روستاييان: براساس مصوبات هيات وزيران.

4-    صاحبان حرف و مشاغل آزاد: 100% حق بيمه سرانه، به پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هيات وزيران.

5-    ساير اقشاري که در اين قانون ذکري از آنها به عمل نيامده است: براساس پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هيات وزيران.

ماده 14- تامين حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد نيازمند جامعه که فاقد توانايي پرداخت هستند به پيشنهاد مشترک کميته امداد امام خميني (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختيار کميته ياد شده قرار ميگيرد تا براساس موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مذکور و انعقاد قرار داد با سازمانها و شرکتهاي بيمه گر به مصرف برساند.

تبصره 1- آيين نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند مشتمل بر تعاريف، ضوابط و موازين تشخيص، به پيشنهاد مشترک کميته امداد امام خميني (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصويب هيات وزيران مي رسد.

تبصره 2- کميته امداد امام خميني (ره) موظف است با رعايت مفاد موضوع تبصره 1 اين ماده ضمن استفاده از همکاريهاي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکي از جمله سازمان بهزيستي استانها، وزارت کشاورزي، وزارت جهاد سازندگي و ديگر سازمانها ونهادها، همه ساله اطلاعات آماري افراد تحت پوشش و مشمول دريافت خدمات را به تفکيک هر استان تهيه و پس از تاييد شوراي عالي جهت اقدامات اجرايي و پيش بيني و تامين اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نمايد.

ماده 15- سازمان برنامه وبودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بيمه خدمات درماني کارمندان دستگاههايي را که از بودجه عمومي دولت استفاده مي کنند به صورت يک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر يک از دستگاههاي اجرايي پيش بيني ومنظور نمايد. دستگاههاي ذي ربط موظفند راساً نسبت به انعقاد قرار داد با سازمان بيمه خدمات درماني يا ساير شرکتها و موسسات بيمه گر اقدام نمايند.

تبصره – علاوه بر مواردي که در اين قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد ساير بندهاي ماده (13) اين قانون با توجه به درصدهاي مذکور درهمان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بيمه شده هر گروه به صورت کمک در رديفهاي خاص در قانون بودجه منظور نمايد.

ماده 16- ساير دستگاهها در صورت تمايل مي توانند تابع اين قانون باشند.

ماده 17-کليه بيمارستانها، مراکز بهداشتي و درماني و مراکز تشخيصي و پزشکان کشور موظف به پذيريش و مداواي بيمه شدگان و ارائه وانجام خدمات و مراقبتهاي پزشکي لازم براساس ضوابط و مقررات بيمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشکي لازم براساس ضوابط ومقررات اين قانون هستند.

تبصره – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي موظف است با همکاري سازمان نظام پزشکي و قوه قضاييه مقررات و نحوه نظارت بر امور بيمه خدمات درماني همگاني را با توجه به اهداف اين قانون و قوانين موجود تعيين وپس از تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران برساند.

ماده 18- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي موظف است در اجراي بيمه خدمات درماني همگاني کشور حداکثر تا يک سال پس از تصويب اين قانون کليه موزاين، مقررات، روشهاي نظارتي و آيين نامه هاي موضوع اين قانون را با همکاري مبادي ذي ربط تهيه نموده و به تصويب مراجع مربوط برساند.

ماده 19- کليه قوانين ومقررات مغاير با اين قانون پس از لازم الا جرا شدن اين قانون لغو
مي گردد.

قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علني روز سه شنبه مورخ سوم آبان ماه يکهزار و سيصد و هفتاد و سه مجلس شوراي اسلامي تصويب و در تاريخ 11/8/1373 به تاييد شوراي نگهبان رسيده است.

تصويبنامه در خصوص لغو ماده (7) آيين نامه اجرايي ماده (7) قانون بيمه همگاني خدمات درماني

سازمان تامين اجتماعي – سازمان بيمه خدمات درماني

هيات وزيران در جلسه مورخ 10/6/1378 با توجه به نظر رياست محترم مجلس شوراي اسلامي (موضوع نامه شماره 1028ه/ مورخ 21/8/1374) تصويب نمود:

ماده (7) آيين نامه اجرايي ماده (7) قانون بيمه همگاني خدمات درماني کشور- موضوع تصويب نامه شماره 5310/ت14993 ه مورخ 2/5/1374- لغومي شود.  

معاون اول رئيس جمهور – حسن حبيبي